De nombreux pays à faibles et moyens revenus ont décentralisé les responsabilités de prise de décisions et les responsabilités financières vers les échelons inférieurs de gouvernement dans le cadre de réformes de gouvernance plus larges. Au cours de ce processus, les gouvernements locaux peuvent obtenir plus de responsabilités pour superviser la prestation de services de santé et gérer les ressources financières pour la santé.
La décentralisation des fonctions de santé (ex. la planification, la budgétisation, l’achat de produits et services, la gestion des ressources et la prestation de services pour la santé) a pour objectif d’améliorer l’efficience et la qualité des services de santé et de promouvoir la responsabilisation. Toutefois, les preuves sont mitigées concernant l’impact de responsabilités financières et de prises de décisions décentralisées pour les systèmes de santé en matière de sujets tels que la qualité des services de santé, l’efficience et l’équité des services de santé et les débouchés sanitaires en général comme la réduction de la mortalité et la morbidité. Ces résultats mitigés sont surtout dus à des différences dans les types de fonctions de santé qui sont décentralisées, la manière dont la décentralisation est appliquée, à la capacité des gouvernements locaux d’endosser de nouveaux rôles et à la mesure dans laquelle des systèmes sont en place pour assurer la transparence et la responsabilisation au sein du gouvernement local.
Selon un système fiscalement décentralisé, le gouvernement local peut avoir des capacités de générer des revenus et une autonomie sur le choix des priorités et l’allocation de ressources. Ceci présente une opportunité pour le gouvernement local de lever et d’allouer plus de fonds pour la santé. Au Kenya, le transfert de l’autorité budgétaire aux gouvernements des comtés, ainsi que celui de la gestion financière et d’autres types de développement des capacités aux gouvernements des comtés a eu pour résultat une augmentation des allocations au secteur de la santé. Au sein de systèmes décentralisés, la gestion nationale et les approches de financement sont toujours importantes. Par exemple, des taxes de niveau national dont les revenus sont réservées pour la santé et l’utilisation d’une formule basée sur les besoins pour allouer les ressources aux gouvernements locaux peut avoir encouragé des gouvernements locaux à allouer plus de fonds à la santé en Colombie et au Chili.
Pourquoi la décentralisation est-elle importante pour la PF ?
Encadré 1. La planification familiale et la décentralisation : deux pays
Le Rwanda : l’utilisation de la contraception moderne au Rwanda est passée de 3% en 2000 à 45% en 2010, en partie grâce à une approche en diverses étapes dument planifiées de la décentralisation fiscale, ainsi que des assurances maladie à base communautaire et des financements basés sur la performance.
Le Mexique : la décentralisation de l’approvisionnement en produits du niveau du gouvernement fédéral vers celui des états, y compris les produits contraceptifs, a abouti à des situations où les états ont réalloué des fonds de la planification familiale où les acheteurs n’ont pas bénéficié d’économies d’échelle. Donc, le Mexique a recentralisé l’achat de produits par le biais d’un mécanisme d’achat fédéral groupé ce qui a amélioré la disponibilité des produits de planification familiale.
Bien que les parties prenantes de la planification familiale soient souvent exclues des discussions sur la décentralisation, la décentralisation fiscale a des implications importantes pour la planification familiale. Dans certains pays comme le Rwanda, la décentralisation fiscale a contribué à des améliorations en matière de disponibilité des services de planification familiale (Encadré 1). Toutefois, la décentralisation fiscale peut poser un risque pour le financement de la planification familiale si des gouvernements locaux n’ont pas accordé de priorité à la planification familiale et s’ils ont réalloué les ressources à d’autres domaines.
Dans ces cas, il est indispensable que les autorités locales comprennent l’importance du financement des programmes de planification familiale, y compris les impacts positifs de la planification familiale sur la santé et les débouchés économiques et sociaux au sein de leur localité. Ceci pourrait être accompli en engageant des femmes et des organisations de la société civile qui peuvent éduquer des décideurs locaux et plaider pour que le gouvernement local accorde des fonds aux services de planification familiale. De plus, les gouvernements nationaux doivent prendre des engagements forts envers la planification familiale et prendre des mesures proactives pour protéger les services prioritaires tels que la planification familiale. L’application de politiques nationales qui réglementent une couverture médicale minimale ou des niveaux de financement, envoient du personnel du gouvernement national sur des postes aux niveaux décentralisés pour qu’ils fournissent des lignes directrices, et gardent certains programmes verticaux et fonctions d’approvisionnement, tels que l’approvisionnement de produits de planification familiale au niveau central peut limiter la capacité des gouvernements locaux de réduire les fonds pour la planification familiale.
